- Басты бет
- Донорларға ақпарат
- Өтініштер мен сұраулардың үлгілері
Өтініштер мен сұраулардың үлгілері
Донордың сауалнамасы
Донорлық қанды қажет ететін пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға ("иә" немесе "жоқ" деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретіндегі қауіпсіздігіңізді және қаныңыз құйылатын пациенттің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда)_________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Тегіңізді ауыстырдыңыз ба? Егер "иә" деп жауап беретін болсаңыз, алдағы тегіңізді көрсетіңіз _________________________________________________________________________________________
Туған күніңіз_____________________жынысы____________________ e-mail_______________________
Үй мекенжайыңыз: нақты тұрғылықты жеріңіз _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Тіркелген мекен-жайыңыз __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Сіз тіркелген емхананың ( медициналық орталықтың) нөмірі және атауы: _________________________
Үй телефоны_____________ Мобильдік телефон _____________________Жұмыс телефоны__________
Жұмыс/оқу орны __________________________ Лауазымыңыз / Курс _____________________
№ |
Сұрақтар |
«Иә», « жоқ» деп жауап беріңіз |
Донациялауға жіберуді шектейтін немесе оған кедергі келтіретін қосымша мәліметтерді анықтауға арналған сұрақтар тізбесі: |
||
1. |
Соңғы 48 сағат ішінде алкогольдік ішімдік іштіңіз бе? |
|
2 |
Соңғы 10 күннің ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба? |
|
3 |
Соңғы айда дәрі-дәрімек іштіңіз бе? |
|
4 |
Соңғы айда В гепатиті, тұмау, ковид, сіреспе, дифтерия, бруцеллезге және тағы басқа ауруларға қарсы егулер болды ма? |
|
5 |
Соңғы 4 айда АИТВ инфекциясының профилактикасы үшін дәрі-дәрмектер қабылдандыңыз ба? |
|
6 |
Соңғы 4 айда инемен тесу, татуировка, пирсинг жасату инъекцияларды салу болды ма? |
|
7 |
Соңғы 6 айда А, В, С гепатиттері, АИТВ жұқтырған адамдармен тұрмыстық қатынас болды ма? |
|
8 |
Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе? |
|
9 |
Соңғы 12 айда донорлық қан құйылды ма? |
|
10 |
Соңғы 12 айда хирургиялық араласулар, косметикалық ем-шаралар болды ма? |
|
11 |
Соңғы 12 айда гетеро немесе гомосексуалдық серіктестермен ретсіз жыныстық қатынас болды ма? |
|
12. |
Соңғы 12 айда гомосексуалдық серіктеспен тұрақты емес қатынас болды ма? |
|
13 |
Соңғы 12 айда тұрақты гомосексуалды серіктеспен тұрақты қатынас болды ма? |
|
14 |
Соңғы 12 айда бас бостандығынан айыру орындарында болдыңыз ба? |
|
15 |
Соңғы 12 айда ақылы жыныстық қызмет көрсеттіңіз бе? |
|
16 |
Соңғы уақытта теріге немесе шырышты қабатыңызға басқа адам қанының тамып кеткен жағдайлары, оның ішінде тесетін немесе кесетін құралмен жарақаттану орын алды ма? |
|
17 |
Соңғы 12 айда инъекциялық есірткі заттарын қабылдадыңыз ба? |
|
18 |
Соңғы 12 айда, оның ішінде қысқа мерзімде мынадай белгілер болды ма: жыныс мүшелерінен бөлінді, жыныс мүшелері аумағында өсінділер және(немесе) жаралар, жыныс мүшелері аумағында күйдіру сезімі, несеп шығару кезіндегі ауырсыну, шап лимфа түйіндерінің ұлғаюы. |
|
19 |
Соңғы 12 айда тропикалық және субтропикалық климат елдерінде 4 айдан астам уақыт болдыңыз ба? |
|
20 |
Соңғы 12 айда қан қысымының жиі өзгерісі орын алды ма? |
|
21 |
Соңғы 12 айда температураның түсініксіз көтерілуі, салмақ жоғалту, әлсіздік(тер), түнгі терлеу, бас ауруы болды ма? |
|
22 |
Қазіргі уақытта мүгедектік тобы немесе ауру бойынша диспансерлік есепте тұрсыз ба? |
|
23 |
Өміріңізде немесе қазіргі таңда мынадай инфекциялық аурулардың біреуі болды ма: АИТВ, мерез немесе жыныстық жолмен берілетін басқа да аурулар, В немесе С гепатиттері, бруцеллез, туберкулез (барлық түрлері), бөртпе сүзегі, туляремия, алапес (лепра)? |
|
24 |
Өміріңізде немесе қазіргі таңда мынадай инфекциялық аурулардың біреуі болды ма: жүрек, өкпе, бүйрек, бауыр, нерв, жыныстық жүйесі, күрделі аллергия, бронх демікпесі, туа біткен кемістіктер, (эпилептикалық) құрысу? |
|
25 |
Өміріңізде немесе қазіргі таңда паразитт ік ауруларға шалдықтыңыз ба? |
|
26 |
Өміріңізде немесе қазіргі таңда созылмалы тері аурулары болды ма? |
|
27 |
Басқа адамның дің жасушалары енгізілді ме, көздің мөлдір қабағы, қатты ми қабығын ауыстырылды ма? |
|
28 |
Өміріңізде аяқ-қолды және (немесе) мүшені алып тастау операциялары болды ма? |
|
29 |
Өміріңізде немесе қазіргі таңда ВВГ, СГВ, мерез, АИТВ маркерлерінің бар-жоғына оң зерттеу нәтижелері болды ма? |
|
Әйелдер үшін қосымша: |
||
30 |
Соңғы 12 айда жүктілік, босану, бала емізу, медициналық түсіктер болды ма? |
|
31 |
Қазіргі таңда бала емізесіз бе? |
|
32 |
Қазіргі таңда гармоналды контрацепцияны пайдаланасыз ба? |
"Қан мен оның компоненттерін донациялауға арналған ақпараттандырылған ерікті келісімнің нысаны "
Мен_________________________________________________________________
қанды немесе оның компоненттерін медициналық мақсатта пайдалану үшін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратынымды растаймын.
Сонымен қатар мен:
1) менің дербес деректерімді қан және оның компоненттері донорларының электрондық базасында автоматтандырылған ақпараттық жүйе арқылы өңдеуге;
2) мен тапсырған қан АИТВ, мерез, В және С гепатиттері инфекцияларының маркерлеріне тексерілетініне;
3) донациялау кезінде алынған қанымның үлгісін иесіздендірілген нысанда ғылыми зерттеулер жүргізу үшін пайдалануға;
4) осы инфекция маркерлеріне тестілеуде оң нәтижені алған жағдайда дербес мәліметтерімді тіркелген жерім бойынша медициналық ұйымға беруге;
5) донорлыққа қатысу үшін шақыру мақсатындағы ақпараттық хабарламаны мобильдік байланыс, электрондық пошта және мессенджерлер арқылы алуға келісім беремін.
Келуім мүмкін болмаған жағдайда РҚО хабарлауға келісемін.
Донордың қолы ________________ Дәрігердің қолы________________
Толтыру күні_______________ Медрегистратордың қолы_______________